原标题:省医保局权威解答“两病”医保新政:14.2亿元惠及400万患者

  来源:ZAKER 哈尔滨 记者 于勇澜

  我省医保新政《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊保障机制的实施意见》近日实施。针对 “ 两病 ” 新政热点问题,省医保局给予解答。

  “ 两病 ” 新政将让基层群众看病就医更加便捷

  两病政策主要是针对参加城乡居民医保、患有轻症高血压和糖尿病、需要采取药物治疗的人员,这两种疾病是严重影响居民身体健康的慢性病,涉及人群大,极易引起并发症。“ 两病 ” 门诊用药保障政策的出台有多个方面考虑:

  一是以基层为依托。轻症高血压、糖尿病属于常见病,按卫健部门分级诊疗制度以及推进家庭医生签约服务的要求,“ 两病 ” 患者门诊用药,应以二级及以下定点基层医疗机构为依托,落实两病待遇。一方面有利于医疗卫生资源的合理利用,缓解大医院看病就诊的压力。同时适用于家庭医生的慢病管理。另一方面,也充分考虑基层群众看病就医的便捷性,尤其是偏远地区群众到二级以上医疗机构就诊路程较远,很不方便。

  二是费用合理分担。政策规定 “ 两病 ” 患者门诊用药使用统筹金年度起付线为 100 元,对起付线以内的费用由参保人员个人自付;报销比例二级定点医疗机构为 50%,二级以下基层定点医疗机构为 55%,这些都体现了 “ 基金和个人合理分担 ” 的原则,鼓励患者通过预防及健康管理,自主改变不正确的生活习惯,减少用药。同时,在报销比例设定上,医保部门为了更好地适应分级诊疗制度,引导更多群众能在基层就近就诊用药,减少就医成本,制定了差异化的支付政策。

  三是适度保障待遇水平。医保运行的基本原则是 “ 以收定支、收支平衡、略有结余 ”,根据卫健部门提供的数据,经测算我省城乡居民参保人群中约有400 多万 “ 两病 ” 患者,其中高血压约 353 万人,糖尿病 72 万人。省医保局多次研究决定将明年城乡居民医保新增筹资部分全部用于支付 “ 两病 ” 门诊用药待遇,适度设计保障水平,防范潜在风险,确定了高血压门诊用药基金最高支付限额 300 元,糖尿病门诊用药基金最高支付限额 500 元。此项政策实施后,按测算数据,我省城乡居民医保基金将支出 14.2 亿元。

  新政将解决扩大政策覆盖面和提高待遇水平

  我省《实施意见》中所讲的 “ 现有政策 ”主要包括三项政策:一是普通门诊统筹政策,二是门诊慢性病政策,三是住院保障政策。

  新旧政策的衔接主要体现在两个方面:一是在政策覆盖人群上要做好衔接,二是在待遇保障水平上要做好衔接。比如说,普通门诊统筹政策,覆盖了所有参保群众,覆盖面广,但是保障水平较低,各市地确定的年度最高支付限额一般在 100-200 元左右,对于需要长期用药的慢病患者来说保障能力不足。

  门诊慢性病政策待遇保障水平相对较高,但由于认定标准有严格要求,还有相当部分的轻症慢性病患者享受不到政策保障。此次出台的 “ 两病 ” 门诊用药保障政策很好地解决了这部分群体扩大政策覆盖面和提高待遇水平的问题。

  此外,政策也规定,享受了门诊慢性病待遇的高血压和糖尿病患者不能同时享受此次 “ 两病 ” 门诊用药保障政策,这也体现了政策之间保持有机衔接的要求。

  两病新政对基层卫生机构实行倾斜政策

  新政明确了城乡居民高血压、糖尿病门诊用药的保障水平,即 “ 以二级及以下基层医疗机构为依托,对 ” 两病 “ 药品的门诊费用由统筹基金进行支付,政策范围内支付比例要达到 50%以上。”

  我省在确保政策范围内支付比例 50% 的情况下,特别对基层卫生机构明确了倾斜政策,即定点的基层卫生机构政策范围内支付比例为 55%,与二级医疗机构政策范围内支付比例 50% 相比,支付比例提高了 5%。这样规定促进参保居民更多至基层医疗机构就诊,有利于进一步推动分级诊疗工作,提高基层卫生机构对慢性疾病的有效管理,也方便百姓就近就医、便捷用药。

  相关部门下一步要求基层卫生机构要在执行《实施意见》有关政策时,有效衔接家庭医生签约服务工作,为患者提供定期随访、用药指导等服务,签约服务面向重点人群和重点疾病,加强 “ 两病 ” 患者健康教育和健康管理,及时跟进监测 “ 两病 ” 患者治疗情况,增强群众防治疾病健康意识,促进基层卫生医疗服务提质增效。

  “ 两病 ” 用药优先选用国家基本药物

  新政明确提出,对 “ 两病 ” 参保患者门诊药物使用,要优先选用国家基本药物。基本药物是国家在药品供应保障体制改革中实施的一项重要战略,具有 “ 突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担 ” 的功能定位。

  根据新版《国家基本药物目录》,现有基本药物 685 种,涉及剂型 1110 余个、规格 1810 余个,中西药并重,覆盖临床主要疾病病种,基本能够满足常见病、慢性病以及负担重、危害大疾病和公共卫生等方面的基本用药需求,当然也包括《意见》中的 “ 两病 ”。

  最近,国务院办公厅印发了《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》(国办发〔2019〕47 号),进一步强调了促进基本药物优先配备使用和合理用药,提出要逐步形成以基本药物为主导的 “1+X” 用药模式,更好保障群众基本用药需求,着力缓解 “ 看病贵 ” 问题。下一步,相关部门将进一步推进医疗机构规范、合理、科学用药,保障广大患者用药安全。